Publicaciones de la categoría: 9. DOCIMENTACION Y COMUNICACIONES

9. Vocabulario vital – Comunicaciones y documentación


9. Vocabulario vital 

Canal: una frecuencia o frecuencias asignadas, que se usan para transmitir mensajes de voz o de datos a sistemas de comunicaciones o ambas cosas.

Dúplex: la capacidad para transmitir y recibir simultáneamente.

Estación base: cualquier estación de radio que contiene un transmisor y un receptor ubicado en un sitio fijo.

Escáner: un radio receptor que busca, explora o escanea por medio de varias frecuencias, hasta que el mensaje se completa y este proceso es luego repetido.

Ganar confianza: se obtiene viendo al paciente y al paciente directamente a los ojos mientras le hablamos.

Línea enrutada: línea telefónica especial que se usa para comunicaciones específicas de punto a punto.

Protocolos u Órdenes efectivas: documentos escritos, firmados por el director médico del sistema SMU, que describe las direcciones, permisos y a veces prohibiciones específicas referentes a los cuidados del paciente.

Repetidora: una estación base de radio que recibe mensajes y señales en una frecuencia y luego los retransmite inmediatamente a una segunda frecuencia.

Secretaria de comunicaciones y transportes: agencia oficial que tiene jurisdicción sobre los servicios telefónicos, telegráficos y comunicaciones satelitales, dentro del país o a nivel internacional, las cuales se pueden ver implicadas en el sistema nacional de emergencias .

Simplex: radio de frecuencia simple; en la que se pueden producir transmisiones en cualquiera de las direcciones, pero no simultáneamente en almas; cuando un individuo transmite el otro solo puede recibir y quien transmite no puede recibir.

Sistema troncalizado: cuando los radios pueden transmitir y recibir comunicaciones en un canal de forma simultánea.

Teléfono celular: radio portátil de baja potencia que se comunica por medio de series interconectadas de estaciones repetidoras llamadas células.

Telemetría: proceso en el cual, las señales electrónicas se convierten en señales codificadas audibles que luego pueden ser transmitidas por radio o teléfono a un receptor en el hospital con un decodificador.

VHF: radio frecuencia entre los 30 y 300 MHz, el espectro VHF se divide adicionalmente en bandas “alta” y “baja”

Voceo: uso de una señal de radio y una voz o mensajes digital, que se transmite a voceadores, bíper, o radios monitores de escritorio.

Informes de situaciones especiales


Situaciones especiales de los informes

En algunos casos puede ser citado a registrar informes especiales con las autoridades apropiadas; es por eso que el FRAP contiene una copia para el ministerio público, estos informes pueden incluir incidentes que implican heridas por armas de fuego, mordeduras de perros, ciertas enfermedades infecciosas o sospecha de abuso físico, sexual o de sustancias.  Aprenda sus obligaciones locales sobre el informe de estos incidentes; no informarlos, puede tener consecuencias legales.  Es importante que el informe sea preciso, objetivo y que se presente de manera oportuna, recuerde también conservar una copia para sus propios registros.

Otra situación especial, es un incidente con múltiples víctimas IMV.  El plan local de IMV debe tener algún medio para registrar temporalmente la información médica importante, como por ejemplo una etiqueta de selección prioritaria o TRIAGE que puede usarse luego para complementar el formato.  El estándar para completar el formato de un IMV no es el mismo que para una llamada típica.  Su plan local debe tener directrices específicas.

Documentación de rechazo al tratamiento o a los cuidados


Documentación de rechazo al tratamiento o a los cuidados

El rechazo de cuidados es un origen común de litigación en el SMU.  La documentación minuciosa es crucial, los pacientes adultos competentes tienen el derecho de rechazar el tratamiento; de hecho, deben dar permiso de forma explícita para el tratamiento que se proporciona.

Antes de abandonar la escena trate de persuadir al paciente de acudir al hospital, y consulte a la dirección médica como está indicado por el protocolo local.  También asegúrese de que el paciente es capaz de tomar una decisión racional, informada y no bajo la influencia del alcohol, otras sustancias, drogas o los efectos de la enfermedad o lesión en sí.  Explique al paciente porque es importante que sea examinado por un médico en el hospital.  También explique que le puede suceder si no es examinado por un médico.  Si el paciente aún rehúsa a hacerlo, sugiera otros medios para que el paciente obtenga cuidados apropiados.

Explique que está dispuesto a volver; si el paciente aún lo rechaza, documente cualquier hallazgo y cuidado de urgencia administrado y luego haga que el paciente firme un formato de rechazo.  También debe hacer que un miembro de la familia, agente de la policía o espectador firme como testigo; si el paciente rehúsa firmar el formato de rechazo, haga que un miembro de la familia, agente de policía o espectador firme el formato verificando que el paciente rehusó a firmarlo.

Siempre este seguro, de completar el informe prehospitalario incluyendo los hallazgos de la evaluación del paciente.  Necesita documentar el consejo que le dio al paciente, por los riesgos asociados con el rechazo del cuidado.  Comunique información clínica, como el nivel de conciencia o NDC, que sugiera competencia de la persona para rehusar la atención.  Note comentarios pertinentes y cualquier asesoría médica dada al paciente por radio o teléfono por un médico o dirección médica.  También incluya una descripción de los cuidados que desearía haberle proporcionado al paciente. Ejemplos:

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Los informes y los errores


Los informes y los errores

Todos cometemos errores, si deja algo fuera del informe o registra información de forma incorrecta, no intente ocultarlo, más bien escriba lo que sucedió y lo que no sucedió y los pasos que se dieron para corregir la situación.  Falsificar información en el informe prehospitalario puede dar lugar a suspensión y/o revocación de su certificación/licencia.  Más importante aún, la falsificación de información da por resultado, cuidados deficientes al paciente ya que otros proveedores de salud van a tener una falsa impresión de los hallazgos y evaluación o del tratamiento dado.  Documente solo los signos vitales que en realidad se tomaron, si no da oxígeno al paciente no indique que lo hizo.

Si descubre un error al estar escribiendo su informe, trace una línea horizontal a lo largo del error, ponga sus iniciales y escriba la información correcta a continuación de ella.  No intente borrar o cubrir el error con líquido corrector.  Esto puede interpretarse como intento de ocultar un error.

Si se descubre un error después de presentar su informe, trace una línea sobre el error de preferencia con tinta diferente; ponga sus iniciales y la fecha, asegúrese de agregar una nota con la información correcta.  Si deja fuera información accidentalmente, agregue una nota con la información correcta, la fecha y sus iniciales.

Cuando no tienen tiempo suficiente para completar su informe antes de la siguiente llamada, tendrá que llenarlo después, no lo olvide.

FRAP Formato de Registro de Atención Prehospitalaria


FRAP Formato de Registro de Atención Prehospitalaria

Los FRAP ayudan a asegurar una eficiente continuidad en el cuidado del paciente.  Este informe describe la naturaleza de las lesiones o enfermedad del paciente en la escena y el tratamiento que proporcionó.  Aunque este informe no sea leído de inmediato en el hospital, puede ser referido más adelante para información importante.  El informe de cuidados prehospitalarios sirve para las siguientes seis funciones:

  1. Continuidad del cuidado.
  2. Documentación legal.
  3. Educación.
  4. Administrativa
  5. Registro esencial de investigación
  6. Evalúo y mejoramiento continuo de calidad.

Un buen FRAP documenta la atención que fue proporcionada y el estado del paciente al arribar a la escena.  Los datos en el informe también prueban que ha suministrado un cuidado apropiado.  En algunos casos también muestra que ha manejado de manera correcta situaciones no usuales o poco comunes.  En este informe se incluye información tanto objetiva como subjetiva.  Es critico que documente todo de la forma más clara y precisa posible,  en caso de que alguna vez sea llamado para dar testimonio referente al cuidado del paciente, usted y su informe de cuidados  prehospitalarios serán utilizados para presentar evidencia.

Así como su aspecto personal, su informe de cuidado prehospitalarios también refleja una imagen profesional o no profesional.  Un documento bien escrito, nítido y conciso, incluyendo claro está, buena ortografía y gramática, refleja su buen cuidado del paciente.  Considere el uso del viejo adagio: “si no lo escribió, no sucedió” o “si su informe se ve desaliñado, el cuidado del paciente fue desaliñado”.

Estos informes también proporcionan una valiosa información administrativa, por ejemplo: el informe permite relacionar el material ocupado o usado en el servicio, también puede ser utilizado para valorar los tiempos de respuesta, el uso del equipo y otras áreas de responsabilidad administrativa.

Pueden obtenerse datos del FRAP para analizar causas, gravedad y tipos de enfermedades o lesiones que requieren cuidados de emergencias médicas.  Estos informes también se pueden usar en un programa para la evaluación de la calidad de los cuidados del paciente.  Todos los registros son revisados de forma periódica por su sistema, el propósito de este repaso es asegurarse de que se haya cubierto el criterio de la selección prioritaria o TRIAGE y/u otros criterios de cuidados prehospitalarios.

Hay muchos requerimientos en un FRAP.  Con frecuencia estos varían en cada jurisdicción, región o país, principalmente porque muchas agencias obtienen información de ellos.  Aunque no hay un formato aceptado de manera universal, ciertos puntos de datos o componentes uniformes del informe de cuidados prehospitalario son comunes en muchos informes, por ejemplo: alrededor del 5% de las llamadas del SMU implican pacientes pediátricos; de ese 5%, el 80% sufrirá de dificultad respiratoria.  Esta información es invaluable y reunida, forma puntos de datos uniformes.

Componentes uniformes del Formato de Atención Prehospitalaria FRAP
·         Nombre, sexo, fecha de nacimiento y dirección del paciente
·         Despachado como
·         Molestia principal
·         Ubicación del paciente cuando se vio por primera vez , incluyendo detalles específicos en especial si el incidente es un choque de automóvil o se sospecha de alguna actividad criminal
·         Rescate y tratamiento dado entes de su llegada
·         Signos y síntomas encontrados durante su evaluación del problema
·         Cuidados y tratamientos dados en el sitio durante el transporte
·         Signos vitales iniciales
·         Cambios en la historia SAMPLE en los signos vitales y estado
·         Fecha de la llamada
·         Hora de la llamada
·         Ubicación de la llamada
·         Hora del despacho
·         Hora de arribo a la escena
·         Hora de salida de la escena
·         Hora de llegada al hospital
·         Información del seguro del paciente
·         Nombres y/o números de certificación de los TUM_B que respondieron a la llamada
·         Nombre del hospital base implicado
·         Tipo de despacho a la escena: emergencia o rutina.

 

 

 

Reuniendo datos para la documentación


Reuniendo datos

En algunos países la información que se reúne durante una llamada se convierte en parte del expediente médico del paciente; el FRAP ingresa a una base de datos nacional que reúne información de cuidados prehospitalarios con propósitos de investigación.  El sistema FRAP ha identificado datos necesarios para permitir comunicación y comparación de entre el SMU, agencias y regiones.  El conjunto mínimo de datos incluye tanto componentes narrativos como casillas de verificación.  Un ejemplo de información reunida en un FRAP incluye:

  • Molestia principal
  • Nivel de consciencia (AVDI) o estado mental
  • Tensión arterial sistólica en pacientes mayores de tres años de edad.
  • Llenado capilar y temperatura de la piel
  • Pulso
  • Respiración y esfuerzo

Por ejemplo de la información administrativa reunida:

  • El tiempo en el que el incidente se informó
  • El tiempo en que la unidad SMU fue notificada
  • El tiempo en que la unidad arribo a la escena
  • El tiempo en que la unidad dejó la escena
  • El tiempo en que la unidad arribo al hospital
  • El tiempo en que su unidad quedó disponible.

Usted iniciara a reunir información desde el momento en que llega a su paciente, continúe reuniendo información mientras está proporcionando los cuidados, hasta que llegue al hospital.

El siguiente cuadro proporciona directrices sobre cómo escribir la porción narrativa de su informe, ya sea que haya completado una evaluación médica o de trauma, el procedimiento basado en esta sigue cada paso de la evaluación o evaluaciones como guía para la escritura narrativa:

 

CÓMO        ESCRIBIR   UN        INFORME*
ASC ¿Se iniciaron precauciones de ASC? Si así fue, ¿Qué precauciones se usaron y porque?
Seguridad de la escena ¿Hizo la escena segura? Si así fue, ¿Qué hizo y porqué lo hizo?, hubo alguna demora en el cuidado del paciente?
NE/ML Solo explíquelo o declárero
Número de paciente Regístrelo solo cuando más de un paciente es te presente; este paciente es 2 de 3
Ayuda adicional ¿Pidió ayuda?, Si fue así, especifique porque, a qué hora y a qué hora llegó la ayuda.  Se retrasó el transporte?
Columna cervical Cite que precauciones de columna cervical se iniciaron.  Quizá quiera incluir el porqué: “debido al ML significativo…”
Impresión general Simplemente regístrela si es que no está ya documentada en el FRAP
Nivel de conciencia Asegúrese de informar el NDC, y en qué momento ocurrió cualquier cambio del NDC
Molestia principal Note y cite las declaraciones pertinentes hechas por el paciente o espectadores, o ambos.  Esto incluye cualquier negación pertinente; “el px niega dolor de pecho…”
Amenaza vital Liste todas las intervenciones y como respondió el paciente; “ventilaciones asistidas con O2 (15 LPM) 20 RPM sin cambio en el NDC.”
ABC Documente lo que encontró y de nuevo cualquier intervención efectuada.
Oxígeno Registre si uso O2, cómo se aplicó y cuánto se administró.
Evaluación enfocada, rápida o detallada Declare el tipo de evaluación usada y cualquier hallazgo pertinente: “el examen físico detallado revelo las pupilas desiguales, crepitación en las costillas derechas, una aparentemente fractura cerrada de la tibia izquierda.”
SAMPLE / OPQRST

signos vitales iniciales

Note y cite cualquier repuesta pertinente.  Su servicio puede querer que registre los signos vitales en el informe narrativo así como también en otros lugares del FRAP.
Dirección médica Cite cualquier orden dada por dirección médica y quien la dio.
Tratamiento de lesiones secundarias / tratamiento de choque Informe todas las intervenciones del paciente, a qué hora fueron completadas y como respondió el paciente.

*fuente: Datos proporcionados por Jay C. Keefauver.

9.5 DOCUMENTACIONES Y COMUNICACIONES ESCRITAS


9.5 DOCUMENTACIONES Y COMUNICACIONES ESCRITAS

Junto con su informe de radio e informe verbal, también debe complementar un informe escrito formal (FRAP) sobre el paciente antes de abandonar el hospital.  Puede ser capaz de escribirlo camino al hospital, si el viaje es prolongado y si el paciente necesita mínimo cuidado.  Por lo general se termina el informe escrito después de haber transferido el cuidado del paciente a un miembro del personal del hospital.  Asegúrese de dejar el informe en el hospital antes de salir.

Comunicándonos con pacientes que no hablan nuestro idioma


Comunicándonos con pacientes que no hablan nuestro idioma

Como parte de la historia enfocada y el examen físico, debe obtener una historia clínica del paciente.  No puede pasar por alto este paso solo que el paciente no habla el idioma nacional.  La mayoría de los paciente que no hablan con fluidez, pueden conocer algunas palabras o frases importantes.

El primer paso a seguir es saber que tanto puede hablar su paciente, use preguntas cortas y simples, siempre que le sea posible.  Evite términos médicos difíciles; puede ayudar a los paciente a comprenderlo mejor, señalando partes del cuerpo al hacer las preguntas.

En muchas áreas turísticas o en zonas con comunidades indígenas o de otras etnias, puede encontrar personas que no hablan el idioma nacional.  Su trabajo será mucho más fácil si aprender a hablar el idioma rural o el idioma que más demanda el turismo, o al menos si aprende las frases más importantes para el manejo de una emergencia.

Existen tarjetas de bolsillo que muestran la pronunciación de distintos términos en distintos idiomas, si no las tiene, en sus ratos de ocio, haga una con las frases más necesarias.  Si tiene compañeros de trabajo que hablen otros idiomas o dialectos, proponga reuniones con ellos para intercambiar frases.

Si el paciente no habla una sola palabra en absoluto, encuentre un miembro de la familia o un amigo que actúe como intérprete.

Comunicándonos con pacientes con deficiencia visual


Comunicándonos con pacientes con deficiencia visual

Los pacientes con deterioro visual o pacientes ciegos también han aceptado y aprendido bastante sobre su discapacidad; naturalmente, no todos los pacientes con deficiencia visual están totalmente ciegos, muchos pueden percibir la luz y la oscuridad, y pueden ver sombras o movimiento.  Pregunte al paciente si no puede ver en absoluto.  Recuerde además que debe esperar que los pacientes a que los pacientes con discapacidades, con deterioro visual tengan tiempo para responder a sus preguntas, acuérdese que la mayoría de personas con alguna discapacidad física, gozan de una inteligencia intacta.

Al empezar a atender a un paciente con discapacidad visual, explique de forma detallada todo lo que está haciendo, asegúrese de permanecer en contacto físico con el paciente al comenzar a atenderlo.  A ponga su mano con suavidad sobre el hombro o brazo del paciente, y trate de evitar movimientos súbitos.  Si el paciente puede caminar a la ambulancia, coloque la mano del paciente en su brazo, y tenga cuidado de no precipitarse al caminar, pues en este momento usted es su bastón o lazarillo.

Transporte con el paciente hacia el hospital con cualquier ayuda para su movilización por ejemplo: el perro guía o el bastón.  Los perros guía se identifican con facilidad por sus arneses especiales, estos están entrenados para no dejar a sus amos y a no responder a extraños.  Un paciente con deterioro de la visión que está consciente puede decirle lo necesario sobre el perro guía y darle instrucciones sobre su cuidado.  Si las circunstancias lo permiten, lleve el perro guía al hospital con el paciente, pero si el perro guía debe quedarse, debe hacer arreglos para su cuidado.

Comunicándonos con pacientes con disminución auditiva


Comunicándonos con pacientes con disminución auditiva

Los pacientes que tienen deterioro, disminución auditiva, o sordos, no suelen estar apenados o avergonzados por su discapacidad o trastorno.  Con frecuencia, es la gente alrededor de estas personas que tienen problemas con la situación, recuerde que debe ser capaz de comunicarse con los pacientes con deterioro de la audición para poder proporcionar los cuidados necesarios para salvar una vida.

La mayoría de los pacientes con deterioro auditivo son inteligentes y receptivos, por lo general, siempre que tenga éxito en su comunicación, ellos pueden comprender lo que está sucediendo a su alrededor.  La mayor parte del paciente con este trastorno puede leer los labios hasta cierto grado, por lo tanto debe situarse de forma que el paciente pueda ver sus labios.  Muchos pacientes con deterioro auditivo tienen audífonos para ayudar a comunicarse.  Tenga cuidado de que no se pierda el audífono durante el accidente o caída.  No solo son extremadamente costosos sino que, con frecuencia facilitan nuestra comunicación.  Estos dispositivos pueden ser olvidados si el paciente está confundido o enfermo.  Busque alrededor, o pregunte al paciente o familia sobre el audífono.

Recuerde los siguientes cinco pasos para comunicarse con ellos de manera eficaz:

  1. Tenga disponible un papel y un lápiz: de esta manera podrá escribirle las preguntas y el paciente responderla igualmente. Asegúrese de escribir en letras de molde o imprenta, de forma tal que su escritura no sea una barrera en la comunicación.
  2. Si el paciente puede leer los labios, mírelo directamente, hable de forma lenta y clara. No cubra su boca ni murmure; si es de noche o esta oscuro, considere iluminar su cara con una linterna.
  3. Nunca grite
  4. Asegúrese de escuchar con atención: haga preguntas cortas y dé respuestas cortas. Recuerde que aunque muchos pacientes con deterioro auditivo, pueden hablar claramente, algunos no podrán leerlo.
  5. Aprenda algunas frases simples: en el lenguaje de signos por ejemplo: “enfermo”, “herido” y “ayuda”, pueden ser útiles si no puede comunicarse en otra forma.
A. Enfermo, B. Herido, C. Ayuda

A. Enfermo, B. Herido, C. Ayuda

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