8.4 EXAMEN FÍSICO E HISTORIA ENFOCADOS


8.4 HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADOS

Tenemos ahora información valiosa de la evaluación de la escena y de la evaluación inicial, estas nos han permitido prepararnos para atender nuestro paciente.  Hemos estabilizado trastornos que ponen en peligro la vida del paciente así como también inmovilizado la columna vertebral y hemos iniciado el transporte.  ¿Qué hacer ahora? Su paciente puede tener, casi literalmente, uno o más de mil diferentes problemas.  ¿Cómo identificarlos?, ¿cómo establecer prioridades y tratar esta variedad de problemas potenciales?

La historia y el examen físico enfocados lo ayudarán a identificar problemas específicos.  Esto se basa en la molestia principal del paciente (lo que le sucedió), y tiene los siguientes objetivos:

  • Comprender las circunstancias específicas que rodean la molestia principal. ¿Qué factores claves se asociaron con el evento? y ¿Qué mecanismo de lesión puso al paciente en riesgo de lesiones graves?
  • Obtener mediciones objetivas del trastorno del paciente. ¿validan estas medidas la gravedad del trastorno del paciente? y ¿Qué tan bien enfrenta el paciente su lesión o enfermedad?
  • Dirigir el examen físico ¿Qué indicios físicos nos ayudan a identificar el problema?

La historia y el examen físico enfocados, tiene tres componentes para alcanzar los objetivos:

  1. Evaluación de la historia clínica del paciente.
  2. Obtención de los signos vitales del paciente.
  3. Practicar un examen físico basado en las molestias del paciente, o en caso de un paciente crítico, el ML o la NE.

Como ya sabemos medir los signos vitales de base e interrogar al paciente sobre su historia médica, no tendremos problemas en estos puntos.

Para muchos TEM.TUM, o TES, tomar la historia del paciente, es una serie confusa de preguntas que parecen tener poca o ninguna relación con la necesidad de ayuda del paciente.  Esto empeora con pacientes que han temido muchos problemas médicos; tomar su historia consume tiempo y puede producir poca o ninguna información que sea útil; sin embargo, este no necesita ser el caso.

El historial del paciente puede ayudarnos a relacionar los hallazgos del examen físico y los signos vitales.  Al estar más familiarizado con la historia y el examen físico enfocados y aplicados tanto a pacientes médicos como de trauma, comprenderá más claramente la forma de interrogar a los pacientes y obtener un historial con la mnemotecnia SAMPLE y una historia enfocada en problemas específicos con la mnemotecnia OPQRST.   La historia SAMPLE y OPQRST los vimos en el capítulo 5.

Los signos vitales de base, proporcionan información útil sobre las funciones generales de los órganos internos del paciente.  Será una parte importante de su evaluación, si su paciente parece tener problemas relacionados con pérdida de sangre, circulación, o respiración.  En otros pacientes, puede simplemente documentar a los signos de base, si el estado del paciente es estable, cada 15 minutos hasta llegar a la sala de urgencias; o si el paciente es inestable, debe reevaluar los signos vitales cada 5 minutos, o tan frecuente como lo permita la situación, siempre buscando tendencias en el estado del paciente para tratar el choque.

Nunca se confíe en signos vitales aparentemente normales, el cuerpo tiene asombrosas habilidades para compensar lesiones o enfermedades graves, especialmente en niños y adultos jóvenes.  Aun en pacientes graves con trastornos médicos o de trauma, pueden presentar al inicio signos vitales muy normales.  Sin embargo, el cuerpo finalmente pierde la habilidad para compensarlos y aparece el choque descompensado, los signos vitales se pueden deteriorar rápidamente especialmente en los niños.

De hecho la tendencia de la caída de los signos vitales pueden descompensar al paciente, es la razón por la cual es importante verificar en repetidas ocasiones los signos de base y registrarlos.  Tratar a un paciente en choque antes de aparezcan los signos obvios, puede ayudar a reducir los efectos generales del choque descompensado y por lo tanto, aumentar potencialmente la tasa de supervivencia de sus pacientes.

Existen dos tipos de exámenes físicos practicados en esta parte de la evaluación: un examen físico rápido y un examen físico enfocado.  Cualquiera de ellos se realiza en un paciente médico o de trauma, dependiendo de las circunstancias que rodearon su enfermedad o traumatismo.

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