Archivos diarios: 22/05/15

Una mirada científica a START triage y nuestra capacidad para hacerlo


Una mirada científica a START y nuestra capacidad para hacerlo

mayo 2015

Por Will Cannon, NREMT-P, BA, MA (c) & AJ Heightman, MPA, EMT-P

Escenas trágicas de incidentes masivos de víctimas (EFM) y pacientes que sufren, actualmente saturan los medios de comunicación y la conciencia colectiva de Estados Unidos. Imágenes de las IMC, como el Tech de Virginia y los tiroteos de Sandy Hook en las escuelas primarias, los bombardeos en la Marathon de Boston, terremotos, incendios, inundaciones y tornados, desfilan a través de nuestra vida cotidiana.

Estos eventos tienen muchas formas y se derivan de una gran cantidad de catalizadores. Independientemente del carácter del incidente, en cualquier lugar balas o escombros, los ciudadanos sufragarán los efectos dañinos de estas fuerzas. Un hilo común que une a cualquier evento en el que multitudes de personas que yacen heridos o moribundos,  es el técnicos de emergencias médicas y paramédicos que realizan actos heroicos para salvar vidas y limitar el sufrimiento.

Personal de EMS en escena en cualquier MCI comienzan obedientemente el proceso angustioso de clasificación a través de los heridos y determina qué pacientes pueden salvar, que pacientes deben pasar primero y que pacientes deben dejar la escena rápidamente sobre una base de alta prioridad.

Este proceso se conoce colectivamente como triage. Este artículo disecciona el sistema más común de triage, conocido como el método de triage START. Se analizarán los casos de aplicación de triage START en reciente IMC para determinar la forma eficiente, eficaz y coherente se realizaron y discutir momentos en que el personal debe utilizar otros parámetros y consideraciones (como los recursos disponibles y las capacidades del hospital) para realizar el triage y distribución paciente en una óptima forma.

 

MCI Definido

Un MCI se define por su impacto en los recursos de emergencia. Puede ser que sea un accidente de tres autos con cuatro pacientes en una zona rural con recursos limitados, o un choque de trenes de cercanías en un área urbana con importantes recursos de emergencia. El número bruto de pacientes por sí solo no define un MCI – el grado en que se extendieron demasiado los servicios de emergencia que respondieron y tienen que absorber la afluencia paciente lo hace.

IMC se clasifican además en función de las consecuencias que tienen sobre los recursos disponibles. Incidentes de bajo impacto son aquellos que se pueden manejar con los recursos locales disponibles sin necesidad de ayuda externa. Incidentes de alto impacto abruman los recursos locales y requieren asistencia de fuera de la jurisdicción inmediata o área geográfica.

La última categoría se refiere a un MCI que es tan grande como para necesitar recursos regionales o nacionales, múltiples capas de comando, un centro de operaciones de emergencia y es a menudo un evento prolongado.  Esto se conoce como un desastre / incidente catastrófico

La consideración desde una perspectiva global es desalentadora. Se estima que 225 millones de personas se ven afectadas por los desastres año.  En cualquier MCI, sin tener en cuenta el grado de impacto, numerosos pacientes requerirán triage y tratamiento inmediato.

 

Triage START

Triage se deriva de la palabra francesa, que significa “ordenar.”  Como resultado de situaciones militares en las que cientos o miles de soldados establecidos lesionan en el campo de batalla, este proceso implica responder evaluar y determinar sistemáticamente qué pacientes son los más heridos y que los pacientes son menos heridos.

A fin de proporcionar más ayuda a la mayoría de los soldados, los médicos militares comenzaron a determinar los métodos para dar prioridad a los pacientes, con la esperanza de asegurar que los más gravemente heridos son tratados primero y que aquellos sin esperanza de salvación no absorben recursos preciosos en un intento inútil.

El primer uso documentado de triage organizada fue durante la guerra  napoleónica,  este proceso se ha desarrollado durante siglos, sin embargo, sigue siendo un campo de difícil acción.

Con el fin de simplificar este proceso brutalmente visceral, múltiples sistemas para la realización del triage se han ideado. En los Estados Unidos, el sistema conocido como “Triage simple y tratamiento rápido”, o START, es de lejos el sistema más utilizado en EMS.

El sistema de START está diseñado para dirigir en la rápida evaluación de las capacidades de las víctimas a caminar, su estado mental, el estado hemodinámico y la unidad respiratoria dentro de los 60 segundos de contact.

Sobre la base de la evaluación realizada durante el triage, los pacientes Se clasifican en una de cuatro categorías.

Los pacientes más gravemente heridos que recibirán el más cuidado y transporte más rápido de la escena se clasifican “inmediata” y un código de colores rojo.

La segunda categoría se aplica a los pacientes que sufren lesiones, pero cuya condición se mantendrá estable sin ser tratado o transportado hasta que se aborden todos los pacientes más graves. Estos pacientes se les asignan el color amarillo y titulado “retardada”.

La tercera categoría se dirige a los pacientes que tienen lesiones menores. Estos pacientes a menudo representan el “caminar herido” y se clasifican como “Menor” y asignado el color verde.

Por último, las víctimas murieron durante el incidente, o que están tan gravemente heridas que no pueden posiblemente ser resucitados con los recursos disponibles, se les asigna el color negro y se denominan “Fallecido o expectante.”

Para ayudar con el seguimiento y la reevaluación del paciente, a cada baja de triage se le asigna una etiqueta con código de color o de otro tipo, dispositivo de triage de identificación normalizado que se coloca físicamente en su persona. La etiqueta o dispositivo triage color corresponde a su categoría de triage y variará en charlatanería basado en el fabricante (por ejemplo, “inmediata” o “Prioridad 1”).

 

Limitaciones Científicas

El método START es popular debido a una variedad de factores. Ha sido en su lugar a través de los EE.UU. desde la década de 1980 y goza de uso casi universal entre los organismos. Pero, sorprendentemente, su uso se basa en la evidencia científica escasa o de evaluación academica con un 2,5

La falta de estudios científicos concluyentes en un sistema crítico utilizado en situaciones de alto estrés representa una deficiencia importante en la medicina de emergencia. En un estudio reciente, los autores llegaron a la conclusión: “No hay ninguna medida existente en el que juzgar la exactitud o idoneidad de las decisiones de triage de víctimas en masa, ya sea en el trauma o la literatura del desastre.” Existen 6 dificultades obvias en la prueba de cualquier método de triage durante una MCI real.

La literatura publicada es de ningún modo el único método para evaluar la eficacia del sistema. Es, por supuesto, un sistema que está actualmente en su lugar y se utiliza cada día en algún lugar de los EE.UU.

Uno de los métodos más controlables para probar sistemáticamente el sistema es mediante la organización de simulacros de desastres.  El New York City Fire Department (FDNY) participó en un simulacro de este tipo en 2006.   El escenario establecido para el ejercicio implicó un choque de trenes con el resultado de las emisiones químicas y fuego. Personal FDNY EMS entonces hizo triage a 130 pacientes-actores lograr una precisión global del 78% de triage; solo el  0,7 de las pruebas con éxito de triage START en la práctica en un entorno observado ciertamente parece indicar que el sistema es un proceso válido.

Además, hay que tener en cuenta que cualquier sistema de triage es sólo tan buena como un ser humano  blandiendo sus directrices.   El estrés, el pánico, la mala visibilidad, la confusión y la falta de experiencia son todas las distracciones potenciales para los profesionales que realizan triage.

IMC son a menudo una vez-en-la-carrera eventos y EMT, paramédicos o los bomberos no pueden tener formación o experiencia para mitigar o  estar plenamente o suficientemente preparado. En 2001, la revista Annals of Emergency Medicine publicó un documento de estudio de la capacidad de los médicos ‘triage pacientes no de desastres  en una de cuatro categorías con el fin de estudiar sus habilidades de juicio clínico. El estudio indicó que las habilidades de triage paramédicos estuvieron a la altura de los estándares aceptados y propuso que las directrices de triage y criterios claros fueron críticos a un sistema  triage éxitoso

 

Resultado Paciente y Transporte

La colocación de las etiquetas de triage en pacientes no termina el proceso de triage.   Una vez hecho el triage, tratamiento de emergencia y transporte al hospital sigue de acuerdo a la prioridad asignada.   Sin embargo, una evaluación de los estudios disponibles indican, “… no hay datos para mostrar si la clasificación correctamente a los pacientes en categorías establecidas por los resultados del sistema de triage particulares de mejora de los resultados, ya sea para un paciente individual o para un grupo de pacientes en su conjunto. ”

Parece difícil aceptar la afirmación de que el triage no parece mejorar la supervivencia del paciente, ya que tiene que haber alguna manera para el CCSME para hacer frente a múltiples pacientes.

Entonces la pregunta es, ¿puede empezar a ser numéricamente vinculada a la mejora en los resultados del paciente? La respuesta es “no”, no sin una comunicación adecuada con la instalación receptora y la optimización de la continuidad de la atención.  CCSME triage en el campo debe ser un proceso continuo que se integra perfectamente en el mayor campo de la salud.

Un ejemplo de esta afirmación en la acción se pone de manifiesto por el desastre de trenes en el 2005 en Los Ángeles. Durante el incidente, les fue hecho el triage  a 241 pasajeros.   De éstos, 11 fueron fatalmente heridos, 129 pacientes fueron transportados, y el resto no requirieron attencion.

Unidades EMS transportan la mayoría de los pacientes críticos fueron llevados a hospitales de la comunidad sin la plena utilización de los centros de trauma cercanas.   En un estudio, la confusión sobre la nomenclatura de triage START fue culpado por la mala distribución de los pacientes.   Los autores concluyeron que la clasificación de los pacientes como “retrasado”, “inmediato”, etc. llevó a la confusión que finalmente puso en duda del sistema de triage “utilidad y precisión.”

Este caso podría ser más descriptivo de un fallo de comunicación del sistema EMS / hospital en lugar de lo que implica una debilidad inherente del algoritmo START. Investigación contradictoria realizó la participación de equipos de asistencia médica de desastres (DMAT) durante cuatro implementaciones independientes encontraron que, “… una categoría START de mayor agudeza se asoció con un aumento de la probabilidad de la transferencia a un hospital y puede continuar siendo una herramienta útil en este sentido para el futuro despliegues del DMAT.   “Está garantizado La investigación adicional en el EMS / interfaz hospital específico a las operaciones de triage.

 

Comience en las IMC

Con el fin de evaluar si START es eficaz y coherente,  hay que mirar los datos académicos y empíricos en relación con las cuentas personales.

En un estudio, los investigadores analizaron los datos de un choque de trenes que involucra 163 pacientes en triage. Curiosamente, la jurisdicción donde ocurrió el incidente fue en el proceso de puesta en escena de un simulacro de MCI cuando ocurrió una emergencia real.

El análisis encontró que “START garantizarse niveles aceptables de bajo triage (100% de sensibilidad rojo y 89% de especificidad verde) pero incorpora una cantidad sustancial de más de triage.

Esencialmente, inicio correctamente identificados todos los pacientes críticos como al menos “inmediata”; sin embargo, algunos de los identificados no eran realmente tan graves.   Este es un problema ya que los recursos se debilitan por exceso de triage, mientras que a menudo si es fomentado en algunos sistemas EMS, podría dar lugar a una escasez de recursos dirigidos a los pacientes críticos.

Es preferible pecar por exceso que por defecto en el triage, lo que podría, en última instancia conducir a la muerte del paciente debido a una falta de atención, el cuidado y el transporte. Sin embargo, el informe demostró un nivel aceptable de menores de triage al tiempo que observa una frecuencia de exceso de triage en 79 de 148 pacientes (53%). 2

Los tiroteos de Virginia Tech el 16 de abril de 2007, donde un estudiante disparó a 49 personas y mató a 32, es un ejemplo de la utilización adecuada START en un tirador activo / MCI incident. Un informe del grupo especial que detalla el caso encontró que el uso de START, la táctica inicial médica fuer capaz de identificar correctamente a las pacientes embarazadas y el triage en general fue adecuado.

Este es un ejemplo de cómo, con la formación y la aplicación adecuada, el sistema de triage proporciona una base sobre la que los servicios de emergencia son capaces de clasificar con precisión y tratar a las víctimas, proporcionando una atención oportuna a los pacientes que son salvables.

Sin embargo, un problema con la aplicación en el incidente se demostró. Las entrevistas con los respondedores indican que, mientras que a algunos pacientes se les asignó una tarjeta de triage, a otros no, lo que llevó a la confusión sobre el transporte de los pacientes.

El uso de etiquetas de triage es vital para la ejecución exitosa del sistema y depende de primera respuesta para garantizar su colocación con el fin de optimizar el sistema.

Reflejando el incidente del que tren se ha mencionado anteriormente, “La tasa de un bajo triage en Virginia Tech fue del 10%, con una tasa del 69% correspondiente sobre-triage.” Una vez más, la disparidad entre las tasas de triage podría equiparar fácilmente a una desigualdad entre la asignación de recursos.

Triage es un trabajo inimaginable, en una situación caótica, pero alguien tiene que realizar el proceso de triage metódico. Una perspectiva personal que detalla la dificultad inherente con el CCSME triage de campo se puede encontrar en el rodaje de Rep. Gabrielle Giffords, el 8 de enero de 2011, en Tucson, Arizona. En este caso, un hombre armado abrió fuego contra una multitud para reunirse con Giffords.

La carnicería subsiguiente mató a seis (incluyendo un niño de corta edad) e hirió a otras 13. En una entrevista, paramédico, Tony Compagno, uno de los primeros paramédicos en llegar a escena, dijo: “Hay mucha gente que se pone en tierra … Me di cuenta que  la [congresista] todavía estaba con vida.  La gente estaba dando un poco de RCP . Mi mente se fue y empecé a contar y entonces pensé, ¿qué estoy contando, heridos o muertos? ”

En este incidente, la falta del uso de las etiquetas de triage y la aplicación aumenta la confusión en la escena y en las instalaciones receptoras. Además, los pacientes que estaban claramente muertos e insalvables en este MCI movimiento rápido se les triage como “rojo” o “inmediato”, debido a los apegos emocionales humanos.   La  niña de 9 años que estaba recibiendo la RCP en escena debería haber sido clasificado como “fallecido”. Sin embargo, Compagno declaró: “La niña, le cuenta como ‘inmediata'”.

La presentación de estas desviaciones de directrices START no pretenden criticar o juzgar a los que respondieron, sino más bien para ilustrar cómo puede ser de difícil y dinámico el proceso de selección, y cómo los elementos humanos inherentes juega un papel importante que no pueden ser cuantificado con la investigación.

 

Desviaciones START

Hay que destacar que el método de triage START es una herramienta destinada a proporcionar respondedores con un marco para comenzar un proceso difícil.   Además, los algoritmos para adultos son diferentes de los de pediatría, particularmente en lo relativo a las tolerancias de frecuencia respiratoria y los intentos de resucitación iniciales.  Por lo tanto, la clasificación debe ser vista como un proceso dinámico en el que la categoría de un paciente puede ser mejorado o degradado de acuerdo a su presentación y la escena se desarrolla.

Ciertas fisiopatologías también alteran el proceso.  Las quemaduras, por ejemplo, no encajan perfectamente en categorías START. Una quemadura crítica inicialmente puede ser clasificado como “demorada” si no hay participación de la vía aérea o si el pulso y la respiración no están fuera de los rangos adecuados.

La violencia de masas / instancias tiradores activos,  también pueden causar la necesidad de desviación de los procesos estándar de triage por su  limitado acceso y los recursos del paciente pueden requerir la evacuación temprana basada en la capacidad de mover a los pacientes de una ubicación más que por su categoría de triage.

También se debe considerar los pacientes con necesidades especiales o condiciones médicas crónicas que pueden alterar la presentación de una línea de base del paciente, por ejemplo, la demencia o el estado no ambulatorio.

Análisis de mejores prácticas indican escenas MCI pueden ser manejados inicialmente con la aplicación START estándar, con triage secundario y el proveedor guiara continuamente a discreción el triage y tratamiento.

Conclusión

Triage es por naturaleza un proceso dinámico y ambiguo. El IMC y las escenas caóticas de rescate no se prestan a la recolección estudiosa de los datos.  La evidencia científica es deficiente en los sistemas de triage, así como estrategias alternativas.  El estudio adicional en los sistemas de triage enriquecería la práctica de la respuesta a emergencias y desastres.

No se encontraron características comunes en las IMC que pudieran ser pertinentes.   En cada caso investigado, el etiquetado de los pacientes que fueron “heridos ambulantes” se consideró altamente preciso y eficaz en la eliminación de estas víctimas del continuo triage.   El personal de EMS también de manera consistente identificó adecuadamente a los pacientes críticos con un nivel aceptable de un exceso de triage.

La dificultad vista estaba en diferenciar pacientes “retardados” de los pacientes “inmediatos” aplicar físicamente las etiquetas triage también fue un factor de complicación  la recurrente.

La naturaleza crítica del triage propiamente del campo,  es quizás el mejor ejemplo de Nicholas Senn, MD, quien declaró: “la confianza en las heridas engañosas esta en las manos de los que aplican el primero vendaje.” Hay que prestar atención al hecho de que el elemento humano inherente a este sistema es en última instancia falible.

Triage es un baile rápido, exigente e implacable entre la vida y la muerte.  Los que tienen la tarea esta tarea será llevar siempre en la memoria las decisiones que se vieron obligados a tomar.   START es en el mejor de los casos , una solución imperfecta para un problema casi imposible.

Will Cannon, NREMT-P, BA, MA (c), es un supervisor de alivio y paramédico en el Condado de Cabarrus (NC) EMS.   Él esta graduado de la Universidad de Eastern Kentucky y es un veterano del ejército de Estados Unidos,  después de haber servido en la Operación Libertad Iraquí como médico de combate.   Se desempeña como médico táctico,  médico especialista en casos de desastre y asistencia médica equipo III miembro del equipo estatal.

AJ Heightman, MPA, EMT-P, es el editor en jefe de JEMS, es ex director de operaciones de EMS y el director regional EMS. Ha estudiado y enseñado gestión MCI durante 35 años.

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RESTRICCION O INMOVILIZACION FORZADA


RESTRICCION O INMOVILIZACION FORZADA

La restricción forzada es el acto de evitar físicamente que un individuo realice alguna acción física peligrosa.  Puede requerirse de restricción forzada de un individuo perturbado mentalmente antes que pueda prestarse cuidados de urgencia.  Si piensa que un paciente se lesionará a sí mismo o a otros, puede tomar la determinación para poder restringirlo.  Sin embargo, debe consultar con dirección médica en línea o fuera de línea, dependiendo del protocolo local, para obtener autorización para restringir o contactar las autoridades que tienen la facultad para restringir personas.  En algunos países solo un oficial ejecutor de la ley puede restringir por la fuerza a un individuo.  Debe estar claramente informado sobre las leyes locales.  Restringir sin autoridad lo expone a sanciones civiles y penales.  Solo debe usarse en circunstancias de riesgo para usted u otros.

Su servicio debe tener protocolos definidos con claridad para enfrentar situaciones que impliquen restricción y que además sean conocidos por la autoridad local en materia de salud, así como por los oficiales encargados de hacer cumplir la ley.  Después de que se aplican restricciones no deben retirarse de la ruta a menos que representen un riesgo para el paciente, aun cuando el paciente prometa que se comportara bien.

Recuerde que si el paciente está consciente y la situación no es urgente, se requiere de su consentimiento.  Los adultos que parecen estar en control de sus sentidos no deben ser forzados a someterse a cuidados ni a trasportarse.  No se requiere que los adultos tomen decisiones “correctas” ni que estén de acuerdo con el consejo médico.

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